358.劫后余生：重启东方旅行计划（3/5）

梗阻、腹腔间室综合征等情况应暂缓启动肠内营养。严重脑损伤进行治疗性亚低温的患者，由于代谢水平严重下降，而且胃肠道功能明显受到降温的抑制，建议给予低剂量早期肠内营养，复温后逐渐加量。

推荐建议10：对神经外科重症患者，在血流动力学稳定情况下，应早期入监护室2448以内启动肠内营养治疗。

二肠内营养治疗的配方选择

1、整蛋白配方对比短肽型配方：基于国际多中心横断面研究结果表明，神经外科重症患者常处于低喂养状态，每日摄入的热卡和蛋白质均低于处方量，究其原因有肠内营养不耐受、胃肠道蠕动受损等，最常见的临床表现为腹泻和胃瘫，这都会影响营养物的吸收，导致能量和热卡摄入不足。现有apen营养指南推荐标准的整蛋白配方作为肠内营养的首选剂型［30］。短肽型营养液含有短肽和中链脂肪酸，能改善胃肠道耐受性，尤其是存在胃肠功能损伤的患者，选择短肽配方更容易消化、吸收，降低腹泻发生率。但针对重症颅脑创伤患者肠内营养治疗的单中心rct结果也显示，与整蛋白配方相比较，短肽型配方渗透压更高，也会发生胃肠道不耐受的情况，而且两组间热卡和蛋白质的日均摄入量无显着性差异［44］。

2糖尿病配方对比标准配方：有调查发现，无论是否有糖尿病病史，神经外科重症患者出现高血糖的比例可高达60。而高血糖是严重c并发症的独立风险因素，如电解质紊乱、感染、住院时间延长和病死率增高等。糖尿病剂型营养配方通常为低糖、高单不饱和脂肪酸，且将标准配方中麦芽糖改为消化较慢的淀粉。研究表明，与标准肠内营养配方相比，糖尿病配方配合胰岛素治疗能有效控制重症缺血性卒中患者的血糖水平［45］。

3免疫调节配方对比标准配方：2016年apen指南中，基于一项小样本研究40例患者，与标准肠内营养配方相比较，免疫调节型配方主要含有精氨酸、谷氨酰胺、w3脂肪酸等能降低颅脑创伤患者感染的发生率［30］。ra等［46］开展的前瞻性rct中重症tb患者随机分组接受免疫配方和标准配方的肠内营养，结果发现，接受免疫配方组的患者其炎症指标l6显着降低，同时，抗氧化指标谷胱甘肽显着升高；另外，免疫配方组的患者总蛋白水平也显着升高。一项针对多种神经外科重症疾病的单中心rct，ca等［47］发现与标准肠内营养配方相比，免疫增强型肠内营养配方组患者外周血中cd4+t淋巴细胞计数和cd4+/cd8+比例显着升